岐大病院で医療事故で患者死亡　アラーム後に速やかな対応できず　

　岐阜大学医学部付属病院は２３日、去年７月に意識障害の患者が入院中、心肺停止状態で発見され、その後、死亡する医療事故があったと発表しました。

※岐阜大学医学部付属病院 清水雅仁病院長
「患者さまが亡くなられたことを深くお詫び申し上げるとともに、ご遺族の皆様に心よりお悔やみ申し上げます。このたびは誠に申し訳ありませんでした」

　死亡したのは 誤嚥(ごえん)防止の手術のため入院していた患者です。病院によりますと、患者は術後、経過は良好で、退院日も決まっていましたが、退院４日前の未明、心肺停止の状態で発見され、心拍が再開できず死亡しました。

　病院が事故を受けて設置した外部の専門家による調査委員会の報告では死因は痰(たん)による窒息の可能性が高く、当時 ナースステーションで緊急性の高いアラームがあったにも関わらず、速やかに患者の元へ訪れなかったことが主な事故の原因とされています。患者の治療や術後の管理などに問題はなかったとしています。事故当時は夜勤体制で、５０人の入院患者に４人の看護師が対応していました。

　この病院では２０１８年に発生した同様の医療事故を受けて、看護師が携帯する通知システムを導入していましたが、端末の充電不足や未所持など、運用に問題があったことも、今回 分かりました。

　病院では再発防止に向け、携帯端末の常時所持を義務付けるほか、不要なアラームを減らすため発生件数や状況などのデータを分析評価するチームを設置するなど対策を講じるとしています。